推荐信息:
保险
频道
您的位置:首页 > 保险 > 保险案例 > 正文

男子患病花费上百万保险拒赔 因为不属于重大疾病?

2017-12-03 04:19:56 来源:网络 浏览: 评论: [ ]

  波荔常常听身边的小伙伴说:我要存一笔巨款,因为我好怕生病h_u_i_j_i_n_d_i_c_o_m。其实重疾并不可怕,可怕的是没钱治重疾。

  对于投保人来说,买重疾险当然是为了患重大疾病需要巨额医疗费时,能获得一笔赔偿金,解决燃眉之急。

  然而武汉的黄先生投保重疾险一年后,因患病花费医疗费上百万,当他向保险申请理赔时,却遭遇了拒绝,这是为什么呢?

  2014年7月,55岁的黄先生在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额20万,分15年缴费,每年缴纳保费1.7万余元。

  2015年11月,黄先生突然因急性重症胰腺炎到医院抢救,医院曾6次下达病危通知书,黄先生住院5个月,先后花费医疗费100余万元。

  随后黄先生到保险公司申请理赔,两个月后,黄先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。

  无奈之下,黄先生遂将保险公司告上法庭,要求法院判决保险公司履行赔付责任。

花了上百万医疗费的病不属于“重疾”?

  在法庭上,保险公司辩称,根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定,投保人黄先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项,不属于重大疾病的承保范围,因此拒绝赔付www.huijindi.com

  法院查明,黄先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的提示语,并不是投保人黄先生所签字,而是由当时为黄先生办理保险的代理人罗某代签。

  后从保险公司辞职的罗某出庭作证称,签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向黄先生进行明确说明。法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。

  法院认为,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

  就本案,原、被告就“重大疾病”的范围产生争议,鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明,此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。

  经医院诊断,原告所患疾病为急性重症胰腺炎,住院治疗150天,经历2次大手术,6次病危,医药费高达101万余元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。

法院最后判决,被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付保险金15万元,并按照豁免重疾附加险的规定,免除原告剩余保险期间内的各期保险费h~u~i~j~i~n~d~i~c~o~m

  从这个案例中,值得黄先生庆幸的一点是,当初买保险时是保险代理人代签的字,最终法院才根据此作出有利于黄先生的判决。

  但是从这个案件,也给很多投保人一个提醒:不是所有的病,重疾险都能赔付;也不是患的病花费巨额医疗费,重疾险就能赔付,重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。

那么,重疾险里规定的“重疾”都有哪些?

重疾险里的“重疾”有哪些?

  保单就是一种合同,所以合同上每个字眼的释义非常关键,重疾险中的重疾,更应被称为“危重疾病保险”。

  谈及“危重”,可见程度之高,所以,我们不能按照俗称或主观意识来判断一个病是否为重疾,而要清楚保单中的解释和判定条件。

1、6大重疾

  按照中国保监会的要求,能够冠名重疾险的产品,必须提供6种核心重疾的保障,占一般人群一辈子能换上重疾的80-85%。这6种重疾为:

  ①恶性肿瘤 ②急性心肌梗塞 ③脑中风后遗症 ④重大器官移植术或造血干细胞移植术 ⑤冠状动脉搭桥术 ⑥终末期肾病。

2、25种重疾

  上述6大重疾是中国保险协会与中国医师协会的重疾定义来源www.huijindi.com

  此外,行业重疾定义还规定了另外19种比较常见的重疾,这就组成了最常见的25种重疾组合,这是目前市场上绝大多数重疾产品提供的基本覆盖范围,对于99%的国人来讲,遇到这25种重疾之外的其它重疾概率实在微乎其微。

推荐阅读:网上购买门诊住院险申请理赔被拒 免赔额啥意思?

患上以上重疾,重疾险就能赔?

  那么,是不是罹患了上述重疾中的任何一个,重疾险都能获得理赔?

答案是:你想多了!

  有时候即使被保人不幸罹患上述重疾中的某个,也未必在理赔范围,这是因为保单对重疾判定有严格的标准。

  比如近年常见的理赔纠纷中,心脏支架手术(冠状动脉支架植入手术)是最为消费者误解和诟病的,手术费数万元,在普通人心中已经是“重病”了,而在重疾险的重疾定义里,针对冠状动脉搭桥的手术要求必须是开胸手术,支架植入收入是不在理赔范围的。

  重疾的赔付需要达到某种约定状态(病情或治疗方式),一般来讲,重疾险理赔分四个种类:

  ① 确诊即赔(达到“临床疾病”诊断标准)

  真正做到确诊即赔的,只有癌症和高位伤残(失明、烧伤、多个肢体缺失等).

  ② 约定手术(施行了某些治疗方式):

  罹患重疾后,必须达到指定手术标准方可理赔的:如冠状动脉搭桥术、主动脉手术、重大器官移植手术、心脏瓣膜手术等;

  ③ 约定状态(疾病达到某一特定状态):

  罹患重疾后,病情需达到指定程度方可理赔的:如脑中风后遗症、脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重原发性肺动脉高压等。其中部分重疾还要求确诊后的存活时间,一般在90----180天,是为了防范道德风险和逆选择。

  ④ 终末期病情:

  其实也是一种约定状态判定,只是状态确诊为终末期,比如终末期肾病、终末期肺病,保单上都有非常准确的判定说明。

  这些情况重疾险有除外责任!

  那么在以上的约定状态之外,重疾险会怎么赔付?这就要说到重疾险的除外责任了来自www.huijindi.com

  除外责任分成两种,一种是治愈率高、费用相对较低的患病情况,比如癌症里的原位癌、皮肤癌等;另外一种是出于被保人的特殊情况考虑,比如酗酒和滥用药物导致的肝功能衰竭、继发性帕金森综合症(由于长期服药或外伤导致)等。

以下是,25种重疾注意事项及除外责任:

  看完这些,是不是觉得重疾险坑有点多啊?没办法,如果啥病都能赔,那保险公司早就破产了!

规则就是这样,所以对于投保人来说,最重要的是买重疾险时一定要看清相关条款。

  在选择重疾险时,不能只简单关注重疾有多少种、保额多少或者分红多少,更应该了解保什么和不保什么,要看清楚确认的内容。

  买保险时遵守投保流程每个环节的要求,涉及健康告知的,涉及签字确认的,对后续理赔流程也要有一定了解,保险不是简单的发生保险事故就可以理赔。

  买保险后一旦发生保险事故,应及时向保险公司提出理赔申请,有些产品是有约定时限的,否则将有可能影响最终理赔结果,遇到任何不公的待遇,要有法律意识,律师、保监局都是消费者可以求助的对象。

系统推荐:
>>> 工信部下达第二批稀土生产总量控制计划
>>> 沪指午后窄幅震荡 上海国资改革概念股拉升
>>> 食药监总局:施乐辉召回髋关节假体等产品
>>> 瑞银:中石油上半年派息胜预期升目标价至6.9元
>>> 外媒:欧元、日元、黄金最新短线操作建议

通过键盘前后键←→可实现翻页阅读
0% (0)
0% (0)
文章来源网络,版权归属原作者,未注明作者均因传阅太多无从查证。本站为公益性非盈利网站,在本网转载其他媒体稿件是为传播更多的信息,此类稿件不代表本网观点。如果本网转载的稿件涉及您的版权、名益权等问题,请尽快与我们联系,我们将第一时间处理!

我要评论

评论 ( 0 条评论)
网友评论仅供其表达个人看法,并不表明汇金网立场。
最新评论

还没有评论,快来做评论第一人吧!

热门标签最新更新随机推荐

评论与研究保险万花筒保险数据保险学校行业资讯

  • 陈文辉:保险业要支持实体经济发展

    据保监会网站5月16日消息,保监会副主席陈文辉在近日举办的保险业学习贯彻习近平总书记关于金融工作重要讲话精神专题培训班上表示,下一步,保险监管系统要坚决守住不发生系统性风险的底线,补齐监管和行业短板,更好地支持实体经济。陈文辉指出,要坚持专注保险主业,回归金融服务经济的发展本源,着力发展党和人民需要的金融保险事业,为实体经济发展创造良好金融环境。要深刻把握保险行业面临的困难和挑战,加强改进金融监管

  • 保险监管组合拳不意味着险资股票投资比例必然下降

    近日保监会密集出台一系列措施,包括险资运用完善、弥补监管短板、整治市场乱象、公司治理、防风险以及支持险资服务实体经济等,旨在引导保险业回归本源,推动保险业服务“一带一路”建设、实体经济的发展。对此,昨日接受《证券日报》记者采访的专家普遍认为,强监管倒逼原本并不合规的部分资金撤出股市,但并不意味着险资用于投资股票的比例会下降。整治险资运用“擦边球”在保监会近期出台的一系列政策中,多个文件涉及保险资金

  • 寿险创新不能以险企需求为导向

    在昨日的“2017清华五道口全球金融论坛”上,新华保险董事长万峰以“我国寿险业的创新与发展”为题作了演讲。他表示,寿险创新必须以客户需求为导向,而不是以保险公司的需求为导向。万峰在演讲中称,寿险创新是必要的,但必须坚持保险本源,即为客户提供生老病死残风险保障,为企业和个人提供风险管理计划。寿险创新要明确的方向,在于养老、健康、医疗和普通寿险、意外险。这些才是保险的主流业务和本质业务,这些业务领域是

  • 专家建议养老保险实行强有力税收递延政策

    多位专家近日在“保险业的创新与发展”论坛上呼吁,要加快推进商业养老保险制度的建设,设计一些相关商业性保险产品。针对保险业创新发展偏离本原的现象,应将监管落到实处,改变保险监管思维模式,让保险创新回归本原。推进商业养老保险建设目前,中国经济已从高速增长转向中高速增长的新常态,解决养老问题是民生保障关键环节,深化商业养老保险顶层设计是题中之义。中国保监会原副主席、清华大学五道口金融学院理事周延礼认为,

  • 中德安联CEO:严监管下外资险企迎来逆袭机会

    在中短存续期险种当道、保险业“唯保单数量、保费规模是图”的这几年,专攻保障型业务、稳扎稳打的外资(包括合资)寿险公司的风头却一度被盖过。如今,面对严监管、低利率的新经济环境,所有的机构主体几乎都站在了同一起跑线上,在新一轮竞争环境下,外资险企也将迎来逆袭机会。作为落地中国的欧洲合资寿险公司,中德安联人寿保险公司首席执行官(CEO)陈良对此深有感触。他在近日接受上海证券报独家专访时透露,中德安联多年

  • 中国保险业将迎来钻石期 必须提高销售、投资、公司治理专业能力

    “中国保险业在未来的十年或几十年内将会迎来钻石期,而回归保障是中国保险业未来的发展趋势,也是非常正确的方向,将使其进入第二个爆发式增长阶段。”6月3-4日,在清华大学五道口全球金融论坛上,友邦保险集团区域首席执行官蔡强接受21世纪经济报道记者专访时如是说。蔡强认为,“目前,消费者对于健康、养老保险需求大于供给,虽然保险公司拥有几百万代理人的队伍,但是绝大部分都在销售储蓄型产品,真正专注保障、真正在

  • “市场调整+监管风暴”下险资何去何从

    眼下,数万亿保险资金正处在这样的大环境下:A股市场持续调整,保险监管风起云涌。在多种因素复杂交织的背景下,保险资金何去何从?为了解当下保险机构的众生相,记者近日与京沪多家保险机构的投资经理、研究员进行了对话,听听这些手握巨量资金的机构投资者是怎么想、怎么做的?大险企看好阶段性抄底机会在近日上证指数迫近3000点之际,多家大型保险机构的研究员、投资经理分赴相关上市公司开展实地调研,为接下来的逐步加仓

  • 普华永道:九成险企初步建立风险管理框架

    普华永道近日发布的《2017保险公司风险管理调查报告》显示,有九成的保险公司已初步建立了风险管理框架,风险管理专业人才的缺乏是保险行业实施偿二代和建立风险管理体系的重大制约因素。据悉,共有107家国内保险机构接受了此次的问卷调查,参与问卷调查的公司在2016年的保费占行业整体保费规模的79%。受访机构预计,2017年保险公司偿付能力风险管理能力评估得分或在2016年的基础上提升5.4分,普遍较为乐

  • 曹德云详解保险机构参与不良资产的两大路径

    6月8日,中国保险资产管理业协会执行副会长兼秘书长曹德云在参加“2017年中国金融论坛”时表示,近年来,在政策、市场、需求等因素综合作用下,不良资产的投资正越来越受到包括保险机构在内的市场主体的广泛关注。不良资产业务的跨周期及高收益特征为“资产荒”环境下保险资金的配置路径提供了一种新的视角。参与不良资产投资,有利于缓解保险资金配置压力,有利于保险资金更好地服务实体经济。此外,通过不良资产投资,保险

  • 新规之后 险资对参与定增还有积极性么?

    减持新规实施一周,上市公司定增股份受到一定限制,参与定增的保险资金也因此受到影响。险资在过去两年试探性参与上市公司定增之后,今年参与定增数量明显下滑。定增项目投资周期拉长后,险资对定增的兴趣还大不大?国寿参与的最大额定增存变数过去几年,定增策略被认为投资收益率相对稳定的策略。以稳健投资著称的险资也通过定增策略参与一二级市场投资。2016年,保险公司参与定增的资金规模超过千亿元,同比增速超过40%。